Ga naar de inhoud
Evaluatieformulier
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Met het invullen van de naam en adres van je huisarts (onder aan dit document) geef je me toestemming om per post het resultaat van je behandeling te verstrekken. Indien je geen gegevens van je huisarts verstrekt dan zal ik uiteraard geen informatie verstrekken.
Wat is je geboortedatum?
*
../../....
Adres en huisnummer
*
Postcode en woonplaats
*
Telefoonnummer
*
E-mail
*
E-mail
E-mailadres bevestigen
Klacht waarvoor je behandeld bent:
*
Hoelang heb je of had jij deze klacht?
*
Beoordeel je klacht na de behandeling qua intensiteit: (in de laatste 2 weken)
Geselecteerde waarde:
0
Beoordeel je klacht met een cijfer van 1 tot en met 10, waarbij 1 heel licht hinderlijk is en 10 extreem hinderlijk;
Beoordeel de frequentie van je klacht (hoe vaak treedt het op) na de behandeling: (in de laatste 2 weken)
Geselecteerde waarde:
0
Beoordeel je klacht met een cijfer van 1 tot en met 10, waarbij 1 heel licht hinderlijk is en 10 extreem hinderlijk;
In welke mate ben je sinds het begin van de behandeling hersteld van je klachten (één antwoord svp)
*
Heel veel beter
Veel beter
Iets (enigszins) beter
Hetzelfde
Iets (enigszins) slechter
Veel slechter
Heel veel slechter
Hoe tevreden ben je over de behandeling (één antwoord graag)
*
Absoluut tevreden
Zeer tevreden
Enigszins tevreden
Niet tevreden noch ontevreden
Enigszins ontevreden
Ernstig ontevrden
Absoluut ontevreden
Review (met of zonder naam)
Als je hier een review schrijft dan geef je me daarmee toestemming om deze eventueel op de website te plaatsen.
Vul hier de naam en adres van je huisarts en vermeld tevens de naam van de praktijk met adres. Je geeft me hiermee toestemming om je huisarts te informeren over het resultaat van de behandeling. (kopie)
*
Met dit evaluatieformulier geef je me toestemming om de huisarts per post te informeren over jouw resultaat van de behandeling.
Datum
../../....
Verzend