Intakeformulier lichamelijke klachten

Naam

Voornaam

Achternaam

E-mail

E-mailadres bevestigen

Adres

*hoeft alleen ingevuld te worden indien je mij toestemming geeft om eventueel de huisarts te informeren bij start van je behandeling.

Postcode + woonplaats

*hoeft alleen ingevuld te worden indien je mij toestemming geeft om eventueel de huisarts te informeren bij start van je behandeling.

Telefoonnummer

Klacht

Sinds wanneer bestaan je klachten?

Druk de intensiteit van je klacht uit: (in de laatste 2 weken)

Geselecteerde waarde: 0

Beoordeel je klacht met een cijfer van 1 tot en met 10, waarbij 1 heel licht is en 10 extreem vaak;

Beoordeel de frequentie van je klacht met een cijfer: (hoe vaak komt het voor in de laatste 2 weken?)

Geselecteerde waarde: 0

Beoordeel je klacht met een cijfer van 1 tot en met 10, waarbij 1 heel licht hinderlijk is en 10 extreem hinderlijk;

Benoem hieronder (liefst) 3 situaties, waarbij de klacht het meest hinderlijk optreedt;

Wat is je doel?

Noteer bij welke specialist(en) je al geweest bent en welke behandelingen je hebt gehad voor je klacht:

Heb je andere gezondheidsproblemen?

Ja
Nee

Zo ja, welke gezondheidsproblemen?

Gebruik je medicatie?

Ja
Nee

Heb je een recent trauma gehad?

Ja
Nee

Heb je al langer bestaande koorts?

Ja
Nee

Heb je onverklaarbaar gewichtsverlies?

Ja
Nee

Gebruik je langdurig corticosteroïden (ontstekingsremmers)?

Ja
Nee

Heb je constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering positie?

Ja
Nee

Heb je kanker in je voorgeschiedenis?

Ja
Nee

Heb je algemeen onwelbevinden?

Ja
Nee

Heb je nachtelijke pijn?

Ja
Nee

Heb je zenuwuitval (gevoelsuitval en/of krachtsverlies)?

Ja
Nee

Wat is je leeftijd?

Indien je de naam en adres van je huisarts en praktijk hieronder vermeldt, geef je me automatisch toestemming om je huisarts te informeren na jouw eerste bezoek.

Datum

../../….